El informe oficial afirma que la enfermera se ofreció a alimentar a Rayan pero no estaba a su cargo

• Se ofreció voluntaria ya que las otras compañeras se fueron a atender una urgencia
• Hasta la urgencia, estuvo "tutelada" por otras dos enfermeras y "sin pacientes a su cargo"
• Esa tarde fue cambiada a Neonatología para que se "familiarizase" con el área
• Durante su turno sí suministró "correctamente" la alimentación a otro bebé
• Fue la enfermera del turno de noche, a las 22.15 horas, la que se dio cuenta del error
• Lea el informe completo de la Comunidad de Madrid sobre el caso de Rayan (pdf)
• El informe no tiene el testimonio de la enferma, que está muy afectada

El informe de Sanidad dice que la enfermera se ofreció a alimentar a Rayan

El informe oficial de la Consejería de Sanidad afirma que la enfermera del caso Rayan, aunque "no tenía pacientes a su cargo", se ofreció "a poner las nutriciones enterales" tanto a Rayan como a otro neonato que se encontraba también en la UCI del Hospital Gregorio Marañón para apoyar a la auxiliar encargada de hacerlo, que tuvo que atender a un ingreso.

Según el informe, cuando la auxiliar iba a proceder al reparto de nutriciones enterales -por vía nasogástrica- la enfermera a cargo del box pequeño (con capacidad para cuatro pacientes) en el que se encontraba Rayan indicó a la auxiliar que retrasara las nutriciones porque era precisa su colaboración en un nuevo ingreso.

En ese momento, la enfermera que cometió el error "practicó por vía venosa periférica, en lugar de por sonda nasogástrica" la alimentación de Rayan. Además, el informe indica que la alimentación a un segundo neonato "fue correctamente administrada" por la misma enfermera.

A las 22.15 horas, la enfermera del turno de noche de la UCI se da cuenta de lo ocurrido ante el aviso acústico de la bomba de perfusión de que ya ha pasado la dosis de Rayán y al observar que se le ha introducido alimentación enteral por vía venosa periférica.

Rayan comienza a empeorar desde la medianoche

A partir de ahí, a las 00.00 horas, Rayan comienza su empeoramiento, se le realizan todo tipo de pruebas analíticas y de imagen, y se busca su estabilización, pero su salud se deteriora. "Se le realizan pruebas exploratorias y complementarias, administración de fármacos, oxígeno, derivados sanguíneos, etc.", relata el documento.

Tras toda la noche de esfuerzos, a las 8 horas del 13 de julio se programa una exanguinotransfusión, es decir, extraer toda la sangre del pequeño para sustituirla por la de un donante y limpiar así el alimento en su torrente sanguíneo, "no siendo posible su realización debido al deterioro progresivo del niño". A las 11.30 horas del 13 de julio, el bebé fallece.

El informe hace un repaso de la situación de la Unidad de Neonatos del Gregorio Marañón y los acontecimientos que llevaron al fatal desenlace. Así, indica que el 12 de julio había en total en la Unidad diez enfermeras y 5 auxiliares de enfermería, y concretamente en el box pequeño, donde se encontraba Rayan junto con otros tres prematuros, había dos enfermeras y una auxiliar.

Cambio para "familiarizarse" del área "sin llevar pacientes a su cargo"

En cuanto a la organización del servicio ese domingo, la supervisora traslada a una enfermera de Nefrología a Pediatría, donde se encuentra la joven protagonista del caso, al tiempo que propone a ésta "bajar a la Unidad de Neonatología para familiarizarse con el Area de Cuidados Intensivos, sin llevar pacientes a su cargo, propuesta aceptada de buen grado por dicha profesional".

"La supervisora comprueba en dos ocasiones que no existen incidencias y que la enfermera efectivamente se encuentra acompañada y tutelada por las otras dos enfermeras del box pequeño", indica el informe, que añade que "la última visita de la responsable se produce alrededor de las 21.00 horas, momento en el que comprueba que se está preparando un puesto para proceder a un ingreso".

Durante toda la tarde, la enfermera permanece en el box pequeño junto con sus dos compañeras, cada una con dos pacientes asignados, Rayan entre ellos. Así, según indica el informe, la enfermera se encarga de revisar con sus compañeras "la monitorización de los pacientes" y "se familiariza con los registros de enfermería específicos de la Unidad".

 

En cuanto a la preparación de la joven, el informe señala que fue contratada el 18 de junio de 2009 en hospitalización para el turno de tarde, es decir, un mes antes de los hechos. Anteriormente estuvo contratada en Urgencias Infantiles del Gregorio Marañón durante siete meses y antes hizo sustituciones en el Doce de Octubre, en las unidades de reanimación y cuidados intensivos.

Recomendaciones del Informe

El informe propone a la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad la elaboración de una normativa de carácter estatal en la que se establezcan los requisitos mínimos que deben cumplir los medios técnicos a través de los cuales "se tengan que administrar sustancias o productos a pacientes recalcando la necesidad de no compatibilizar los mecanismos de administración para la vía enteral y parental".

Además, recomienda el establecimiento "con carácter urgente" de mecanismos técnicos que "impidan la compatibilidad en la administración de productos a pacientes que deban ser administrados por vías diferentes (enteral y parenteral)".

El testimonio de la enfermera no está

Según fuentes de la Consejería de Sanidad, el informe no cuenta con el testimonio de la enfermera, ya que los tres inspectores que elaboraron el  documento trataron de hablar con la enfermera, pero ésta no estaba en condiciones para ello.

 

"El juez es el que tiene que tomar declaración a la enfermera", han indicado las mismas fuentes. 

La joven se encuentra ingresada en un centro psiquiátrico privado para afrontar la trágica situación, según informó una enfermera de Oncología del mismo centro durante una protesta frente al Hospital  Gregorio Marañón.