La atención sanitaria de urgencias, un frágil equilibrio entre la necesidad y la conciencia

• El presidente de la OMC propone que se penalice el "mal uso" de las urgencias
• La Sociedad de Urgencias y Emergencias lo considera "peligroso"
• La Asociación el Defensor del Paciente ve la propuesta "fuera de lugar"

Uno de los servicios que proponen penalizar sería el mal uso de las urgencias

La utilización del servicio sanitario de urgencias ha sido esta semana objeto de la controversia después de que el presidente de la Organización Médica Colegial (OMC), Juan José Rodríguez Sendín, haya propuesto cobrar a los ciudadanos que hagan un “mal uso” una especie de multa y haya cifrado en un 40% las visitas que llegan a urgencias por procesos “banales”.

La Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (Semes) se opone frontalmente a la iniciativa que califica como “castigo” y “penalización” a la “angustia” y el “miedo” que pueden llegar a sufrir los pacientes, pese a que “pueda haber excepciones” que no acudan en una situación tan delicada, explica su presidente, Juan González Armengol.

Sendín aclaraba este jueves que no se trata de penalizar a las personas que acuden a un servicio de urgencias, sino a quienes “conscientemente”, “voluntariamente” y “reiteradamente” incurren en prácticas que perjudican al sistema sanitario y se mostraba satisfecho por el debate generado, según declaraciones recogidas por Europa Press. González Armengol insistía después a RTVE.es: “Soy partidario de mejorar la eficiencia del sistema, pero no de castigar a los pacientes”.

El Ministerio de Sanidad ha asegurado que estudiará la propuesta como "todas" pero señala que es solo un planteamiento de los médicos.

El presidente de la Organización Médica Colegial también planteaba que se multara a aquellos que no fueran a recoger una prueba o no se dieran de baja en las listas de espera. La presidenta de la Asociación el Defensor del Paciente, Carmen Flores,   no duda en calificar la propuesta del presidente de la OMC como una   manifestación “maliciosa,  fuera de lugar” que busca “satanizar” al   paciente y añade que "si no se recogen las pruebas es porque el paciente ha muerto o porque ha ingresado urgentemente".

Cada vez que una persona llega a urgencias se pone en marcha toda una cadena de recursos para encontrar y tratar las causas de su mal. Por eso, el primer problema es definir “qué es un buen uso y un mal uso” en un servicio de por sí complejo, por la “subjetividad de la urgencia” de cada persona, explica el coordinador del grupo de trabajo de urgencias de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen), Francisco Javier Fonseca.

La OMS define la urgencia como "la aparición fortuita en cualquier lugar  o actividad de un problema de causa diversa y gravedad variable que  genera la conciencia de una necesidad inminente de atención, por parte  del sujeto que lo sufre o de su familia".

Los barómetros anuales del Ministerio de Sanidad, recogidos por Semes, reflejan que casi un 50% de la población utiliza cada año los servicios de urgencias, y que entre un 15% y un 20% de los pacientes acuden varias veces al año porque en su mayoría son personas mayores. En cuanto a la actividad urgente extrahospitalaria, el último informe del Ministerio revela que en 2012 hubo en España 16 millones de solicitudes  de asistencia urgente tanto en centros de atención primaria, como a  domicilio o en otros lugares, a través de los teléfonos de emergencias  112.

Si en algo coinciden todos los expertos, es en que no hay informes oficiales que cuantifiquen si se hace un uso adecuado de los recursos sanitarios, aunque sí se han realizado estudios sobre la atención en urgencias de centros hospitalarios concretos.

La decisión de los pacientes

En una materia tan compleja como esta, explica la catedrática de Economía Aplicada en la Universidad de Barcelona Marisol Rodríguez, miembro de la Asociación Economía de la Salud, “no es fácil decir cuál es el mal o buen uso” pero sí se pueden describir los motivos que la gente dice que tiene para acudir a urgencias.

La economista se refiere a uno de los estudios más recientes, el realizado en 2011 por el médico Agustín Julián-Jiménez en el Servicio de Urgencias del Hospital Virgen de la Salud de Toledo, para explicar que las urgencias son un servicio “muy caro”, y que existe una “masificación” que perjudica a los usuarios.

Julián-Jiménez concluye en su estudio que “un copago moderador” serviría para “adecuar las visitas no justificadas”, aunque al mismo tiempo señala que no significa “culpabilizar a la mayoría de los pacientes” ni que dejede defenderse la sanidad pública.

Los datos desvelaban que un 59,7% de las visitas atendidas en 2011 en el hospital toledano, se produjeron por propia iniciativa del paciente y que todos habían tenido la posibilidad de acudir a su centro de salud correspondiente.

Preguntados sobre por qué no habían acudido antes a su centro de salud.  Un 25% de ellos aseguró que lo habían hecho porque estimaban su problema como urgente,  el 19% argumentó que preferían acudir al hospital, y un 16% que lo hizo porque el horario le venía mejor.

El estudio concluía, además, que cuanto más próximo está el hospital con servicio de urgencias más se acude a él sin pasar antes por el centro de salud.

Urgencias, vía rápida para un diagnóstico

La presidenta del Defensor del Paciente, Carmen Flores, apunta a una mala planificación en el sistema y a los recortes en sanidad aplicados por las comunidades autónomas como principal causa de los problemas en la gestión de los recursos. “No hay infraestructura en atención primaria para dejar de ir a urgencias”, asegura, porque si te mandan por ejemplo una radiografía, "pueden tardar un mes en dar cita".

Flores añade que a veces los pacientes han acudido a su médico de cabecera pero siguen encontrándose mal y deciden ir a urgencias, denuncia que si alguien pide cita con su médico de atención primaria, la consulta puede retrasarse “hasta seis días”.

Si se tiene en cuenta el horario nocturno y los días festivos, dos terceras partes de todo el tiempo potencial de atención sanitaria quedan fuera del horario habitual de los centros de atención primaria y dependen por tanto de los servicios de urgencias, explica el responsable de Semes, ya sea en los Centros de Atención Primaria o en los hospitales.

El coordinador del grupo de urgencias de Semergen reconoce desde su experiencia que se ha encontrado a muchas personas que están trabajando o estudiando lejos de su localidad habitual de residencia y deciden acudir a las urgencias del hospital más próximo, en parte porque perciben “como un caos” pedir la tarjeta sanitaria en otra comunidad y en parte porque prefieren “lo que tienen en esa localidad”.

Responsabilidad de los médicos

La responsabilidad de los médicos es otra pieza clave en la mejora de la gestión. El investigador del Centro de Investigación de Salud Pública en la Comunidad Valenciana Salvador Peiró autor de diversos estudios sobre la utilización de urgencias, cree que “la urgencia hospitalaria no cuesta más que la atención primaria si los médicos atienden a los pacientes, como médicos de cabecera y no como si se tratara de pacientes graves”.

Se suele dar el caso de que un niño es atendido por su pediatra, pero si sigue con fiebre le llevan a urgencias y ahí se le hacen todo tipo de pruebas. De este modo, explica Peiró, “nuestras urgencias están enseñando a los pacientes que sus médicos de cabecera les atienden mal porque tenían que haberles hecho esas pruebas”. De cualquier modo, tampoco se puede culpar a un médico de hacerles pruebas a una persona para descartar un problema si finalmente resulta que no lo sufre porque muchas veces llegan casos "raros" que requieren hacer un mayor número de pruebas diagnósticas.

También la catedrática de Economía Aplicada Marisol Rodríguez considera que a veces los propios profesionales fomentan que se acuda más a urgencias, porque no se “autolimitan” en el número de pruebas que hacen a los pacientes.

Un copago que ya se aplica en otros países

En países como Italia, los ciudadanos que utilizan el servicio de urgencias sin encontrarse graves tienen que pagar un ticket sanitario de 25 euros. Otros como Alemania, Holanda y Estados Unidos ya exigen un pago para utilizar las urgencias y logran “restringir el consumo” de estos servicios, según asegura la catedrática.

Por ello, propone que se haga un ensayo en varios hospitales de capitales de provincia donde los ciudadanos tengan la alternativa de acudir a un centro de salud dotado con servicio de urgencias en su zona de residencia para ver qué ocurre. Esa prueba piloto podría consistir en establecer un “pequeño copago” en función de la renta que alcanzara como máximo el 1 o el 2% de los ingresos anuales, incluyendo el gasto en medicinas, explica la economista.

Armengol sí se muestra partidario de que, si así procede, los médicos de urgencias recomienden a sus pacientes que acudan a su médico de cabecera, la próxima vez que vuelvan a sufrir esos síntomas. Sin embargo, cree que proponer un pago de estos servicios es "peligroso" y "podría tener una incidencia en la mortalidad", ya que puede haber pacientes que realmente necesiten atención, no acudan por el hecho de que se les penalice económicamente".

El debate está encima de la mesa y, si en algo coinciden los expertos consultados, es en la necesidad de educar a la población en las consecuencias de un uso irresponsable de los recursos, aunque sin perder de vista a la población más vulnerable.